選択的動注併用放射線療法に
関するご相談(一般の方からのご質問やご相談などは、こちらのフォームより受け付けております。)

■お願いとお断り

回答は、基本的にメールでのみいたしますのでメールアドレスを間違えないようご注意ください。
お寄せいただきましたご相談について、全ての内容にお答えできるとは限りません。
また回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

■個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただく個人情報は「SSL」により保護されており、SSLに対応したブラウザをご利用頂くことで、個人情報を自動的に暗号化して送受信します。

※SSLで保護されているページではご利用のブラウザに鍵マークが表示されます。
このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

患者様との関係※必須

患者様情報

お名前※必須

フリガナ※必須

性別※必須

年齢※必須

診断名※任意

医療機関への相談※必須

紹介状の準備はありますか※必須

検査画像CDはありますか※必須

相談者様お名前
※患者様ご本人以外がお問い合わせの場合は必ず入力してください。

相談者様フリガナ
※患者様ご本人以外がお問い合わせの場合は必ず入力してください。

住所※任意

  • 郵便番号

  • 都道府県

市区町村・番地など

携帯電話※必須

電話番号※任意

メールアドレス※必須

お問い合せ内容※必須

【ご注意】
携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。
お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。
ドメイン指定受信する場合は「fuwa-nobukazu.com」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。
不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。

【入力文字についてのご注意】
腫瘍の大きさ等を記載するような場合、「㎝」ではなく全角カタカナで「センチメートル」と入力をお願いいたします(半角カタカナや環境依存文字(㎜、㎝、①、②、Ⅲ、Ⅳなど)は文字化けの原因となりますので、ご使用されないようにお願いいたします。)
(例)
センチメートル→センチメートル 5 ㎜→5 ミリメートル 薬剤○㎎→薬剤○ミリグラム
ステージ①→ステージ1 ステージⅣ→ステージ4 Ⅲ期○○がん→3 期○○がん

  • 申し込み日2023年06月03日

フォームを送信後、自動返信メールが届きます。
メールが届かない場合は、E-mail アドレスの入力間違いや「迷惑メールフォルダ」に振り分けられている可能性がありますので、
お手数ですが再度入力し送信いただくか、迷惑メールフォルダ内をご確認いただきますようお願いいたします。