選択的動注併用放射線療法に
関するご相談（相談は医師に限らさせていただきます）

■お願いとお断り

回答は、基本的にメールでのみいたしますのでメールアドレスを間違えないようご注意ください。
お寄せいただきましたご相談について、全ての内容にお答えできるとは限りません。
また回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

■個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただく個人情報は「SSL」により保護されており、SSLに対応したブラウザをご利用頂くことで、個人情報を自動的に暗号化して送受信します。

※SSLで保護されているページではご利用のブラウザに鍵マークが表示されます。
このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

医師/医療関連情報

所属医療機関名※必須

診療科※必須

医師名※必須

  • 電話番号※必須

  • 内線※任意

FAX番号※任意

メールアドレス※必須

ご相談患者さん情報

患者さんイニシャル※必須

性別※必須

年齢※必須

歳

診断名※必須

病理学的診断※任意

初発・再発分類※必須

TNM分類（再発例は記載不要）※任意

  • T_
  • N_
  • M_
  • Stage_

腫瘍最大径※任意

㎝

  • 合併症※任意

  • 合併症内容※任意

現在までのがん治療※必須

現在までの簡単な経過※必須

  • 申し込み日2024年11月21日

【ご注意】
携帯電話のメールアドレスの場合、パソコンからのメールを着信拒否の設定にされていると、回答のメールが届きません。
お手数ですがメールの設定を確認してから、記入して頂きますようお願い致します。
ドメイン指定受信する場合は「fuwa-nobukazu.com」からのメールが受け取れるよう設定して下さい。
不明な点がある場合等、お電話でご連絡する場合もございます。

【入力文字についてのご注意】
腫瘍の大きさ等を記載するような場合、「㎝」ではなく全角カタカナで「センチメートル」と入力をお願いいたします（半角カタカナや環境依存文字（㎜、㎝、①、②、Ⅲ、Ⅳなど）は文字化けの原因となりますので、ご使用されないようにお願いいたします。）
（例）
ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ→センチメートル 5 ㎜→5 ミリメートル 薬剤○㎎→薬剤○ミリグラム
ステージ①→ステージ1 ステージⅣ→ステージ4 Ⅲ期○○がん→3 期○○がん

フォームを送信後、自動返信メールが届きます。
メールが届かない場合は、E-mail アドレスの入力間違いや「迷惑メールフォルダ」に振り分けられている可能性がありますので、
お手数ですが再度入力し送信いただくか、迷惑メールフォルダ内をご確認いただきますようお願いいたします。